INFEKCYJNE ZAPALENIE WSIERDZIA (Endocarditis infectiosa)
Proces zapalny w zapaleniu wsierdzia najczęściej obejmuje wsierdzie zastawek, rzadziej zajmuje wsierdzie ścienne, pokrywające mięśnie brodawkowate i struny ścięgniste. charakteryzuje się on tendencją do powstawania na wsierdziu tworów brodawkowatych, które stwierdza się badaniem anatomopatologicznym w większości przypadków, niezależnie od etiologii. Twory brodawkowate złożone są z zakrzepów płytkowych, włóknika i krwinek, a w przypadkach bakteryjnego zapalenia wsierdzia również z mas bakteryjnych.

Patogeneza.
Infekcyjne zapalenie wsierdzia (i.z.w.) może mieć etiologię bakteryjną lub grzybiczą. Najczęściej, bo w 95% przypadków, powodują je paciorkowce i gronkowce. Paciorkowce są przyczyną 60-80% i.z.w. Ostatnio jednak częściej niż dawniej stwierdza się gronkowcowe zapalenie wsierdzia. Szczególnie częste jest ono u chorych ze wszczepionymi sztucznymi zastawkami serca. Z innych czynników etiologicznych należy wymienić: pneumokoki, pałeczki Gram-ujemne, a także grzyby (Candida, Aspergillus).

Czynnikiem usposabiającym do rozwinięcia się i.z.w. jest istnienie wady serca nabytej lub wrodzonej. Przyjmuje się, że ok. 40% chorych z i.z.w. przeszło chorobę reumatyczną. Szczególnie duży odsetek przypadków z istniejącą uprzednio wadą serca odnotowuje się w przypadku endocarditis wywołanego przez paciorkowce: Streptococcus viridans i Enterococcus faecalis.

Innymi czynnikami usposabiającymi do rozwinięcia i.z.w. są: ekstrakcja zębów, tonsillectomia (usunięcie migdałków podniebiennych), AIDS, a także zabiegi na drogach moczowych, takie jak np. prostatectomia (usunięcie prostaty), cystotomia (usunięcie pęcherza moczowego), a nawet cystoskopia (wziernikowanie pęcherza moczowego) czy zwykłe cewnikowanie pęcherza moczowego. Zagrożenie pod tym względem stanowi również używanie cewników śródnaczyniowych, a także częste wykonywanie wstrzyknięć dożylnych (narkomani). Grupą szczególnie narażoną na infekcyjne zapalenie wsierdzia są też chorzy ze wszczepionymi protezami zastawkowymi. Podobnie jak i w innych rodzajach zapalenia wsierdzia, w i.z.w. powstają na wsierdziu twory brodawkowate, w skład których — poza zakrzepami płytkowymi, krwinkami białymi i czerwonymi — wchodzą również masy bakteryjne. W infekcyjnym zapaleniu wsierdzia twory brodawkowate odznaczają się wyjątkową kruchością i dlatego łatwo odrywają się, prowadząc do powstania zatorów, powikłania charakterystycznego dla tej jednostki chorobowej.
Obraz kliniczny. Głównym objawem i.z.w. jest gorączka i szmery nad sercem. Gorączka może mieć początek nagły i wystąpieniu jej towarzyszyć mogą dreszcze. Czasem poprzedzają ją objawy zwiastunowe, naśladujące grypę. Gorączka jest w zasadzie objawem stałym, natomiast szmery nad sercem nie muszą być słyszalne, zwłaszcza jeśli zmiany zapalne umiejscowione są na zastawce trójdzielnej lub gdy proces chorobowy ma szczególnie ostry przebieg. Obecność szmeru nad sercem nie musi świadczyć o zapaleniu wsierdzia, lecz może być on wywołany gorączką lub innymi czynnikami pozasercowymi.
Z innych objawów spotykamy u większości chorych z i.z.w. powiększenie śledziony. Przyczyną jego jest ostry obrzęk śledziony zależny od infekcji, a oprócz tego zawały śledziony, stwierdzane autopsyjnie w 40-60% przypadków osób zmarłych z powodu i.z.w.

Charakterystyczne dla i.z.w. są również zmiany skórne. Jeśli proces chorobowy trwa dłużej, to stwierdza się bladość powłok. Często skóra ma zabarwienie kawy z mlekiem. Na błonie śluzowej jamy ustnej, a także na skórze, zwłaszcza okolic podobojczykowych i kończyn dolnych, stwierdza się drobne wybroczyny. Na opuszkach palców rąk i nóg, na dłoniach i stopach stwierdza się małe czerwone bolesne guzki, z białym punkcikiem w środku, tzw. guzki Oslera.
Głównym powikłaniem i.z.w. są zatory naczyniowe. Najczęściej dochodzi do zatorów śledziony, co przejawia się ostrym bólem w lewym podżebrzu, nagłym jej powiększeniem oraz tkliwością tego narządu podczas badania. Czasem stwierdza się szmer tarcia nad śledzioną, mogący być mylnie oceniany jako objaw suchego zapalenia opłucnej. Rozległy zawał śledziony może doprowadzić do jej pęknięcia z następczym zapaleniem otrzewnej i nagłym zgonem. Zawał nerki zdarza się znacznie rzadziej. Objawem tego jest ból w odpowiedniej okolicy lędźwiowej, hematuria i albuminuria. Objawem zatoru mózgowego może być porażenie połowicze. Przy umiejscowieniu zmian zapalnych w prawym sercu zdarzać się mogą zawały płuc.
Z badań dodatkowych pomocnych w rozpoznaniu i.z.w. pierwszorzędne znaczenie ma wynik posiewu krwi. Przy zachowaniu zasad techniki pobierania krwi na posiew odsetek dodatnich wyników u chorych z i.z.w. dochodzi do dziewięćdziesięciu kilku. Jeden posiew uważany jest za niewystarczający i w wielu ośrodkach krew na posiew pobiera się 5 lub nawet więcej razy. Może to być uzasadnione, zwłaszcza w przypadkach osób uprzednio już leczonych antybiotykami. Jeśli jednak przed pobraniem krwi chory przez 2 tygodnie nie pobierał antybiotyków czy sulfonamidów, to wystarczy pobrać krew przez 3 kolejne dni. W infekcyjnym zapaleniu wsierdzia zwiększa się OB, liczba białych krwinek, zmniejsza się natomiast liczba czerwonych krwinek. W elektroforegramie stwierdza się hipoalbuminemię i hipergammaglobulinemię, a w moczu erytrocyturię i albuminurię.

Rozpoznanie. Przy typowym klinicznym obrazie rozpoznanie i.z.w. nie powinno nastręczać większych trudności. Ze względów praktycznych warto zapamiętać regułę, że o i.z.w. należy zawsze myśleć wówczas, gdy chory z organicznym szmerem serca gorączkuje dłużej niż przez tydzień bez uchwytnej przyczyny.
Rokowanie przed erą antybiotyków było z reguły niepomyślne. Obecnie wcześnie rozpoczęte leczenie odpowiednio dobranym antybiotykiem stwarza realną szansę wyleczenia w większości przypadków. Najczęstszą przyczyną zgonów jest niewydolność krążenia, zatory, pęknięcie struny ścięgnistej zastawki, pęknięcie śledziony, mocznica.

Leczenie. Wczesne rozpoznanie i.z.w. jest sprawą niezwykłej wagi, gdyż umożliwia ono wczesne rozpoczęcie właściwego leczenia, od którego uzależnione jest uniknięcie powikłań.
Rodzaj leczenia zależy od etiologii i wyniku antybiogramu. Z reguły powinno się stosować 2 antybiotyki równocześnie, wyłącznie drogą dożylną w odpowiednio wysokich dawkach, umożliwiających całkowite wyniszczenie flory bakteryjnej, a nie tylko zahamowanie jej rozwoju. Leczenie powinno być wdrożone możliwie jak najwcześniej. Nie wolno zatem zostawić chorego bez leczenia w oczekiwaniu na wynik posiewu krwi. Ponieważ najczęściej mamy do czynienia z paciorkowcowym zapaleniem wsierdzia, przed otrzymaniem wyniku posiewu krwi należy rozpocząć leczenie od podawania antybiotyków najbardziej skutecznych w leczeniu zakażenia tymi bakteriami, a więc od zastosowania penicyliny w skojarzeniu z gentamycyną.

U chorych po zabiegach kardiochirurgicznych (wszczepienie sztucznej zastawki) i w przypadkach o wyjątkowo ostrym przebiegu podejrzewać należy etiologię gronkowcową i rozpocząć leczenie od terapii przeciwgronkowcowej, podając penicyliny półsyntetyczne (najlepiej metycylinę) łącznie z aminogliko-zydami (gentamycyną lub netilmicyna) lub cefalosporynami.

Jeśli z posiewu krwi wyhodowano bakterie wrażliwe na penicylinę, leczeniem z wyboru jest podawanie penicyliny z aminoglikozydami, chyba że wynik antybiogramu wskazuje na konieczność użycia innych antybiotyków.
W razie braku poprawy po stosowaniu antybiotykoterapii należy rozważyć możliwość leczenia chirurgicznego (wymiana zakażonej zastawki), nawet u chorych z wszczepionymi protezami zastawkowymi.

CHOROBY MIĘŚNIA SERCOWEGO

Choroby mięśnia sercowego podzielić można na:
1) pierwotne, czyli samoistne ( nie udaje się wykryć żadnego czynnika odpowiedzialnego za zmiany w mięśniu sercowym) i
2) wtórne, w których przyczyna zmian w mięśniu sercowym jest znana.

SYMPTOMATOLOGIA CHORÓB MIĘŚNIA SERCOWEGO
U części chorych w pierwszym okresie mogą nie występować żadne dolegliwości, a chorobę mięśnia sercowego wykrywa się u nich w związku z przypadkowym stwierdzeniem ekstrasystolii, powiększenia serca, nieprawidłowego elektrokardiogramu czy wysłuchaniem szmerów nad sercem. U większości jednak rozpoznanie ustalone bywa wówczas, kiedy występują wyraźne dolegliwości i objawy. Najczęściej choroba mięśnia sercowego przejawia się niewydolnością krążenia, zwykle lewokomorową. Chorzy skarżą się wówczas na duszność wysiłkową i spoczynkową, zwłaszcza w godzinach nocnych. Badaniem fizykalnym s twierdza się objawy osłuchowe zastoju w płucach (rzężenia wilgotne), tętno naprzemienne, rytm cwałowy, wzmocnienie II tonu nad tętnicą płucną, a także jego rozdwojenie. Nad koniuszkiem można wysłuchać szmer skurczowy, który stwierdza się także nad tętnicą płucną. Sylwetka serca ulega poszerzeniu. Jeśli występują objawy niewydolności prawokomorowej, to są one często następstwem uprzednio istniejącej niewydolności lewokomorowej i wówczas towarzyszy im nadciśnienie w krążeniu małym.
Następną co do częstości występowania grupą objawów spotykanych w chorobach mięśnia sercowego są niemiarowości. Objawem powszechnym jest ekstrasystolia, zwłaszcza komorowa. Występować mogą również migotanie i trzepotanie przedsionków oraz częstoskurcze nadkomorowe. Częstoskurcze komorowe i migotanie komór stanowią jedno z najpoważniejszych powikłań chorób mięśnia sercowego. Spotyka się także zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego oraz śródkomorowego. Zaburzenia rytmu i przewodzenia mogą być powodem uczucia kołatania czy zamierania serca, zawrotów głowy, utraty przytomności, a nawet mogą prowadzić do nagłego zgonu.
W chorobach mięśnia sercowego może występować ból w klatce piersiowej. Może on mieć charakter opłucnowy i nasilać się podczas oddychania. Jest to objaw często występujący w wirusowym zapaleniu mięśnia sercowego i świadczy o równoczesnym zapaleniu osierdzia lub opłucnej. Drugi typ bólów spotykanych w chorobach mięśnia sercowego to bóle podobne do wieńcowych, występujące głównie u chorych ze znacznymi zmianami w mięśniu sercowym, powiększeniem serca, niewydolnością krążenia i groźnymi zaburzeniami rytmu.
Częstym objawem towarzyszącym chorobom mięśnia sercowego są epizody zatorowe, zarówno w krążeniu płucnym, jak i w krążeniu dużym. Zatory krążenia dużego biorą swój początek w zakrzepach przyściennych lewej komory lub lewego przedsionka. Czynnikami sprzyjającymi powstawaniu zatorów są: powiększenie serca, niewydolność krążenia i migotanie przedsionków.
U chorych z niewydolnością prawo-komorową zatory powstają w układzie żylnym krążenia dużego, zwłaszcza kończyn dolnych i miednicy.
W obrazie radiologicznym nie ma cech specyficznych dla chorób mięśnia sercowego. Zwykle stwierdza się różnego stopnia powiększenie sylwetki serca, a w przypadkach niewydolności lewo-komorowej — radiologiczne cechy zastoju płucnego (wzmożenie rysunku naczyniowego płuc, poszerzenie wnęk).
Również nieprawidłowości stwierdzone w elektrokardiogramie nie są charakterystyczne. Poza wspomnianymi wyżej zaburzeniami rytmu i przewodnictwa występują zmiany odcinka ST i załamka T. Warto pamiętać, że powiększenie sylwetki serca w radiogramie czy nieprawidłowy elektrokardiogram mogą być pierwszym uchwytnym objawem choroby mięśnia sercowego.
Cennym badaniem dodatkowym w chorobach mięśnia sercowego okazała się echokardiografia. Za jej pomocą można stwierdzić obecność rozstrzeni jam serca, wykazać upośledzenie czynności skurczowej komór, ich przerost, a także nieprawidłowości w czynności

ZAPALENIE MIĘŚNIA SERCOWEGO Myocarditis
Zapaleniem mięśnia sercowego nazywamy uszkodzenie mięśnia sercowego wywołane zakażeniem lub nieznaną przyczyną. Poza opisanymi wyżej objawami chorób mięśnia sercowego stwierdza się objawy ogólne, związane z chorobą podstawową: gorączkę, nasiloną leukocytozę, tachykardię, przyspieszenie opadania krwinek czerwonych.
Najczęściej z zapaleniem mięśnia sercowego spotykamy się w przebiegu błonicy, płonicy, duru brzusznego i chorób wirusowych (grypa).

OSTRE ZAPALENIE OSIERDZIA Pericarditis acuta
Zmiany zapalne w tej jednostce chorobowej obejmować mogą blaszkę trzewną lub ścienną osierdzia, a najczęściej obie. Charakteryzują się odkładaniem włóknika na powierzchni osierdzia lub powstawaniem wysięku. Zapaleniu osierdzia towarzyszyć może zapalenie wsierdzia.
Etiologia może być różnorodna: reumatyczna, gruźlicza, bakteryjna, wirusowa. Zapalenie osierdzia wystąpić może również w przebiegu zawału mięśnia sercowego, kolagenoz, po torakotomii, a także towarzyszyć mocznicy. Spotykamy również zapalenie osierdzia samoistne, którego etiologia jest nie znana.

Obraz kliniczny. Wyróżniamy trzy grupy objawów:
1) bóle w klatce piersiowej,
2) duszność w następstwie ucisku serca i narządów klatki piersiowej,
3) objawy ogólne, związane z procesem zapalnym w osierdziu lub chorobą, której składową jest zapalenie osierdzia.
Ból w zapaleniu osierdzia występuje zwykle nagle. Nasilenie jego jest różne. Zlokalizowany jest w okolicy mostka. Promieniuje do szyi, obu barków, do lewej łopatki, w kierunku dołka podsercowego, co może być mylnie interpretowane jako objaw ostrego schorzenia brzusznego. Nasila się przy oddychaniu i ruchach klatki piersiowej, czym różni się od bólu zawałowego.

ZAPALENIE OSIERDZIA GRUŹLICZE Pericarditis tuberculosa
Przemawia za nim gruźlica w wywiadzie i towarzyszące zmiany swoiste w płucach. Jednakże brak tych danych nie wyklucza gruźliczej etiologii. Wczesne rozpoznanie jest bardzo istotne dla zastosowania właściwego leczenia. Przy dużym wysięku i długo utrzymującej się gorączce w rozpoznaniu zawsze należy wziąć pod uwagę gruźlicę. Rozpoznanie ułatwia badanie bakteriologiczne płynu wysiękowego. Leczenie polega na podawaniu tuberkulostatyków.

Źródło: „Neurologia kliniczna w zarysie” W. Jakimowicz, PZWL

Naturalne sposoby walki z infekcją >>